临床必备 肺癌合并肺结核的诊疗策略

  由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis,MTB）导致的结核病（tuberculosis,TB）是世界常见的致死性传染病，2022年世界卫生组织报告数据显示，我国是全球第三大结核病高负担国家。肺癌（Lung cancer,LC）是全球癌症相关死亡的根本原因之一，其中80%的病例是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）。由于不健康的生活方式、空气污染和人口老龄化等种种原因，肺癌发病率也在一直上升。多项研究报道，结核病与肺癌呈正相关。本文总结了

  据报道，肺结核患者较一般人群患肺癌的概率明显增高，诊断结核10年后患者的肺癌风险仍然为非结核患者的3倍，其原因有以下几方面：

  结核病引起的炎症和肺纤维化的遗传损伤是肺部瘢痕形成的根本原因，从而增加罹患肺癌的风险，特别是腺癌。

  MTB被巨噬细胞吞噬后，可阻止溶酶体的融合与酸化，导致MTB在机体内持续增殖并分泌靶抗原，引起慢性炎症。结核相关的慢性炎症可导致细胞增殖、DNA损伤、血管生成等，为肺癌的发生、发展提供有利环境。

  当体细胞发生突变时，免疫系统可识别、清除突变细胞，发挥免疫监视作用。突变的细胞通过多种方式逃避免疫系统的监视，不断增殖，导致肿瘤发生。MTB通过多种途径抑制机体免疫功能，避免被免疫系统识别、清除，为肺癌的发生发展创造有利条件。

  肺癌可为结核的增殖、传播创造有利环境，导致潜伏期结核重新激活。研究之后发现，NSCLC患者肿瘤组织及胸腔积液中IL-4、IL-10、TGF-β1等Th2型及免疫抑制细胞因子的m RNA表达水平较高，利于结核免疫逃逸。临床研究发现免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor,ICI）治疗中可发生MTB激活，其机制尚不清楚，可能与免疫重建炎症综合征类似。

  肺癌和肺结核有相似的临床表现及影像学特点，易误诊、漏诊、延迟诊断。虽然结核分枝杆菌痰培养是结核病诊断的“金标准”，但其阳性率较低。同时，肿瘤标记物虽被大范围的使用在癌症的检测，然而，在肺结核等良性疾病中也可检测到异常浓度的肿瘤标记物，阳性肿瘤标志物特异度较低。确诊肺癌与肺结核仍需通过病理学和微生物学试验。

  临床症状在鉴别诊断肺癌和肺结核中具有至关重要的作用（表1）。例如，咳嗽、咳痰、发烧、咯血、体重减轻和呼吸困难是这两种疾病的常见症状。而体重突然减轻、咯血和吸烟史在肺癌中更为常见。与单纯肺癌或结核相比，肺癌合并肺结核更易出现咳嗽、咳痰、咯血、发热症状，且CT影像表现为不规则肿块、胸膜增厚的比例更高。

  肺癌和肺结核的影像学征象同样具有相似性，如分叶征、肿块、结节、空洞等，但影像学检查作为胸部疾病的首选无创检查，仍能对鉴别诊断提供一定价值。当出现以下情况时应考虑肺结核合并肺癌的可能：老年患者的肺结核病灶出现软组织肿块，或肺门明显增大；趋于稳定的肺结核病灶，复查时病灶不缩小反而增大，并出现分叶、毛刺等恶性征象时；长期影像学动态观察发现非活动性肺结核患者新近出现结节或团块状病灶；抗结核治疗过程中，出现血性胸腔积液或抽液后积液继续增加。

  一些生物标志物有望用于肺癌合并肺结核的诊断，NSCLC患者的外周血循环游离DNA水平及完整性明显高于结核患者，可用于区分NSCLC与结核，且其完整性对NSCLC及结核的区分能力优于糖类抗原125、神经元特异性烯醇化酶及癌胚抗原。此外，血清中人附睾蛋白-4、小分子核糖核酸也有助于在活动性肺结核中诊断肺癌。

  肺癌合并陈旧性肺结核的患者，一般无需进行抗结核治疗，仅行抗肿瘤治疗；肺癌合并活动性肺结核应一起进行抗肿瘤和抗结核治疗以提高临床获益。抗结核治疗并不影响化疗效果，也不增加化疗不良反应。具有手术指征的肺癌合并活动性结核患者可在痰涂片阴性后选择手术治疗。手术及化疗前最佳的抗结核治疗时机仍要进一步研究，目前认为标准抗结核治疗2-3周后进行手术或化疗较安全。抗结核与靶向治疗同步时，需考虑药物之间的相互影响。目前暂不推荐结核活动期使用ICI，而抗结核治疗后ICI治疗要不要恢复及恢复时机仍需进一步研究。此外，全肺切除术、肺叶切除术和肺段切除术是治疗肺结核合并肺癌的手术方法。在肺叶切除术前进行FDG PET/CT可提供有价值的信息。

  2. 温立旻,侯代伦.肺结核合并肺癌影像学评估方法现状及进展[J].中国防痨杂志,2023,45(06):620-624.

  3. 陈玲,胡春梅,余敏等.肺癌合并肺结核的机制研究及诊治进展[J].南京医科大学学报(自然科学版),2022,42(05):746-750+758.

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